Лечение варикоцеле у мужчин

Варикоцеле, или варикозное расширение вен семенного канатика, достаточно распространенная патология мужской половой сферы, являющаяся основной причиной мужского бесплодия. Но в большинстве случаев расширение вен не является поводом для обращения за врачебной помощью, особенно при не выраженных клинических формах варикоцеле.

Основной проблемой варикоцеле является снижение фертильности. В связи с этим, на первое место при лечении варикоцеле выходит вопрос мужского бесплодия, а не коррекция эстетического дефекта, если таковой имеется.

 

Варикоцеле: основная информация

 

1. При варикоцеле расширяются вены левой половины мошонки. Варикоцеле справа встречается крайне редко. Двухстороннее варикоцеле, как правило, требует операции только «слева», а варикоцеле справа проходит само, т.к. является проявлением левостороннего варикоцеле.
2. Варикоцеле обычно развивается в подростковом возрасте и проявляется чаще к 20-25 годам.
3. Основные симптомы варикоцеле — это не выраженный дискомфорт в левой половине мошонки, расширение вен и уменьшение размеров яичка, ухудшение качества эякулята.
4. Диагностические критерии варикоцеле — УЗИ признаки: расширение притоков яичковой вены более 3 мм, наличие ретроградного кровотока в яичковой вене.
5. Лечение варикоцеле — хирургическое. Существуют операции: Иваниссевича, Мармара, Паломо, лапароскопическая, через минидоступ, микрохирургическая, с созданием венозного анастомоза. Методы обладают сходной эффективностью.

 

 

Основная задача этого сайта — сформировать у людей, столкнувшихся с проблемой варикоцеле, правильное представление о заболевании и возможностях современной медицины по его устранению, а также коррекции связанного с варикоцеле бесплодия. Мы очень надеемся, что информация, представленная на сайте, окажется полезной для вас.

 

Лечебно-диагностический алгоритм при подозрении на варикоцеле

Это ориентировочный алгоритм действий при подозрении на варикоцеле. Для наглядности схема немного упрощена, поэтому не охватывает всех случаев, однако дает общее видение ситуации.

Выбор операции при варикоцеле

Лечение варикоцеле

Единственным эффективным методом лечения варикоцеле является хирургический.

Выделяют 4 основных показания к оперативному лечению варикоцеле:

1. Боль или дискомфорт в области мошонки
2. Бесплодие, ухудшение показателей спермограммы
3. Эстетический дефект — выраженное расширение вен и провисание мошонки
4. Уменьшение размеров яичка

Спорным остается вопрос: когда следует делать операцию при варикоцеле, и нужна ли вообще профилактическая операция?

В настоящее время считается, что желательно сделать операцию даже при отсутствии указанных симптомов (Рекомендации Европейского общества урологов).

Динамическое наблюдение проводится в случае нежелания мужчины делать операцию, а также в период подготовки к ЭКО. При ухудшении показателей спермограммы или явного увеличения варикозно расширенных вен с присоединением или усилением болевого компонента решается вопрос об оперативном вмешательстве.

Результаты лечения варикоцеле

При прогнозировании восстановления фертильности после оперативного лечения варикоцеле учитывают:

• величину яичек,
• степень варикоцеле,
• уровень гормонов
• выраженность нарушений в составе эякулята.

Наилучшие результаты оперативного лечения варикоцеле следует ожидать у пациентов с не выраженным варикоцеле, нормальными размерами яичек, незначительной степенью патоспермии и нормальным уровнем гормонов. У таких пациентов отмечается восстановление фертильности до 60%, улучшение показателей спермограммы до 80%.

В среднем полное восстановление фертильности после лечения варикоцеле с формированием венозных анастомозов наблюдается в 55% случаев. Частичное улучшение отмечается у 85% пациентов.

После окклюзирующих операций полное восстановление фертильности наблюдается в 50% случаев, частичное — в 80%.

Оптимальные сроки улучшения качества эякулята — спустя 6-12 месяцев после операции.

Варикоцеле: операция

Любые операции при варикоцеле направлены на разобщение венозной системы яичка с левой почечной веной. Хирургические вмешательства делятся на 2 основных вида:

• Окклюзирующие операции на яичковой вене
• Не окклюзирущие — методика наложения вено-венозных анастомозов

Окклюзирующие (от лат. occlusio — закупорка) операции при варикоцеле:

• операция Иваниссевича
• операция Мармара
• операция Паломо
• Лапароскопическая варикоцелэктомия
• Эндоваскулярные вмешательства (склеротерапия, коагуляция, эмболизация)
• Микрохирургическая операция из минидоступа и др.

Данные оперативные вмешательства основаны на разобщение яичковой и левой почечной вен путем перевязки сосудов и, таким образом, устранении причины патологического сброса крови в вены гроздевидного сплетения.

Окклюзирующие операции при варикоцеле являются наиболее распространенными в настоящее время.

Варикоцеле: фото до и после операции

На нашем форуме вы можете увидеть другие результаты,
ознакомиться с отзывами наших пациентов после лечения варикоцеле, посмотреть фото до и после операции

 

Варикоцеле: стоимость операции

Стоимость операции при варикоцеле:
Микрохирургическая операция из минидоступа — 27 тыс. руб.
Микрохирургическая операция с созданием венозного анастомоза — 37 тыс. руб.

Дополнительно оплачиваются: анестезия (15 тыс. руб.), подготовка к операции (3 тыс. руб.), пребывание в палате + наблюдение анестезиологом + необходимые лекарственные препараты (5 тыс. руб.), послеоперационное наблюдение в течение 2 месяцев! (5 тыс. руб.).

Таким образом, полная стоимость лечения варикоцеле составляет 55-65 тыс. руб. (в зависимости от типа проводимой операции).

Стоимость анализов — 7.000 руб. (можно сдавать не у нас).

Время пребывания в клинике: 6-8 часов!
Госпитализация на ночь в большинстве случаев не требуется.

ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ: 8 (495) 722-19-28

 

Микрохирургическая операция при варикоцеле.

На фото виден семенной канатик, выведенный через паховый минидоступ.

К не окклюзирующим методикам коррекции варикоцеле относится микрохирургическая операция с формированием венозных анастомозов:

• тестикуло-нижнеэпигастрального
• тестикуло-сафенного

Методики создания микрохирургических венозных анастомозов оказались несколько более эффективными в лечении варикоцеле и связанного с ним бесплодия за счет реализации возможности одновременного устранения почечной гипертензии и сброса венозной крови в систему яичковой вены, а также улучшения венозного оттока от яичка (особенно при декомпенсации сосудов смежных областей при варикоцеле 2-3 степени).

Видео операции при варикоцеле

Основные этапы операции при устранении варикоцеле

Какую операцию выбрать

Вопрос выбора операции достаточно сложен и неоднозначен. На наш взгляд, учитывая собственный и мировой опыт, наиболее оправдан следующий лечебно-диагностический алгоритм при выявлении варикоцеле:

В детском и юношеском возрасте:

• Не окклюзирующая операция, либо микрохирургическая варикоцелэктомия из минидоступа.

Операции при варикоцеле у мужчин (варикоцеле 1-й степени):

• При нормальных, либо незначительно сниженных показателях спермограммы и отсутствии болей — возможно динамическое наблюдение урологом (+ анализ эякулята раз в 6 мес.).
• При нормальных, либо незначительно сниженных показателях спермограммы и наличии болей — микрохирургическая варикоцелэктомия.
• При сниженных показателях спермограммы — не окклюзирующая операция, либо микрохирургическая варикоцелэктомия из минидоступа.

Операции при варикоцеле 2-й степени:

• Микрохирургическая варикоцелэктомия (не окклюзирующая).

Операции при варикоцеле у мужчин (3-й степени):

• Микрохирургическая варикоцелэктомия (как правило, окклюзирующая).

 

Симптомы варикоцеле

Для выявления симптомов варикоцеле в большинстве случаев бывает достаточно визуального осмотра, пальпации и разговора с пациентом.

Более отчетливые результаты пальпации получают при пробе Вальсальвы (проба с натуживанием: при повышении давления в брюшной полости кровенаполнение вен яичка увеличивается). Длительно существующее варикоцеле может сопровождаться уменьшением объема и изменением консистенции пораженного яичка.

В соответствии с результатами пальпации различают три степени тяжести состояния:

• Варикоцеле 1 степени: увеличение лозовидного сплетения, обнаруживаемое только при проведении пробы Вальсальвы.
• Варикоцеле 2 степени: наличие отчетливо пальпируемого увеличения венозного сплетения.
• Варикоцеле 3 степени: видимое на глаз увеличение лозовидного сплетения.

Частым симптомом варикоцеле, заставляющим мужчину обратится к урологу, является дискомфорт в области мошонки слева. Необходимо отметить, что степень тяжести заболевания, наличие сопутствующих болей и других симптомов варикоцеле не всегда прямо свидетельствуют о выраженности нарушений фертильности. Возможны сочетания минимальных нарушений в сперматогенезе и наличия выраженного варикоцеле, также не исключена и обратная картина. Поэтому для подтверждения диагноза и выработки лечебной тактики необходимо проведение дополнительных исследований.

Диагностика варикоцеле

Основой лабораторной диагностики варикоцеле является анализ эякулята (спермограмма).

Обязательным является половое воздержание перед сдачей эякулята в течение от 2 до 7 дней. Нарушения в спермограмме не позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз варикоцеле (как например УЗИ сосудов мошонки), но дают представление о фертильности (влиянии варикоцеле на сперматогенез).

Менее важным является исследование уровня половых гормонов в крови. Данный тест позволяет оценить общий гормональный фон организма и прогнозировать фертильность в целом.

Инструментальная диагностика варикоцеле заключается в использовании УЗИ мошонки для уточнения диагноза, а также выявлении гемодинамических типов варикоцеле. Допплерометрия позволяет визуализировать тип варикоцеле по характеру сосуда, являющегося источником сброса крови в вены лозовидного сплетения яичка:

1. реносперматический тип варикоцеле (сброс из почечной вены)
2. илеосперматический тип варикоцеле (сброс из подвздошной вены)
3. смешанный тип варикоцеле

Кроме УЗИ для верификации диагноза предлагались также другие методы исследования кровотока в сосудах яичка, такие как селективная почечная флебография. Однако из-за своей сложности и инвазивности такие методы в настоящее время не используется.

Причины варикоцеле

Основными причинами и предрасполагающими факторами развития варикоцеле являются:

• • Слабость стенки и недостаточность клапанов венозных сосудов яичка. В результате этого оказывается невозможным восходящий ток крови по яичковой вене в магистральные сосуды, кровь депонируется в лозовидном сплетении яичка – возникает варикоцеле.

 

• Повышение давления в яичковой и системе левой почечной вены. Одной из причин такого состояния является наличие аорто-мезентериальной «вилки» или «пинцета»: повышение давления в яичковой вене объясняется пережатием левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией в результате близкого анатомического расположения данных сосудов, что в итоге приводит к нарушению венозного оттока из вен яичка и развитию варикоцеле.

Варикоцеле и бесплодие

По определению ВОЗ, бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, у жены не возникает беременность в течение года.

У мужчин различают следующие формы бесплодия:

• • Секреторное или эндокринное бесплодие — состояние, при котором количество и качество сперматозоидов в сперме снижено или большинство сперматозоидов имеют дефект строения. Эндокринное мужское бесплодие обусловлено варикоцеле, водянкой яичка, крипторхизмом, эпидемическим паротитом, вредными внешними факторами — радиацией, высокой температурой, инфекциями, стрессами, курением, алкоголем, недостаточным питанием.

 

• • Экскреторное или обтурационное бесплодие – состояние, при котором продвижение сперматозоидов по семявыносящим путям с одной или обеих сторон становится невозможным вследствие заболеваний и пороков развития мочеиспускательного канала и придаточных половых желез, врожденной или приобретенной обструкции семявыносящих путей.

 

• Иммунное бесплодие. При этом организм начинает вырабатывать антитела к ткани яичек или сперматозоидам. Эта форма бесплодия развивается, как правило, в результате травмы или воспаления яичка, выраженного варикоцеле.

 

Влияние варикоцеле на сперматогенез

Влияние венозного рефлюкса при варикоцеле на созревание сперматозоидов в яичке реализуется следующими основными путями:

• Повышается тестикулярная температура до температуры тела (в норме температура яичек ниже, чем температура тела, что необходимо для нормального протекания сперматогенеза (по этой же причине яички «вынесены» за пределы брюшной полости в мошонку)
• Возникает обратный ток биологически активных веществ из надпочечников (эндокринных желез), что в целом неблагоприятно сказывается на микроклимате созревания сперматозоидов в яичке
• Гипоксия (кислородное голодание) тканей яичка в результате недостаточного оттока венозной крови через пораженные сосуды приводит к накоплению в сперматогенной ткани недоокисленных соединений, являющихся сильными клеточными ядами.

В результате всего этого происходит снижение продукции сперматозоидов, выработки тестостерона, а также образование антиспермальных антител вследствие поражения тестикулярного барьера, защищающего сперматогенную ткань от нежелательных иммунных реакций со стороны организма.

Мужское бесплодие — интервью уролога-андролога, к.м.н. Бабыкина А.В.

Распространенность варикоцеле

По данным ВОЗ варикоцеле встречается в мужской популяции в 15-17 % случаев. При этом выявляется широкий диапазон частоты встречаемости в зависимости от региона и возраста обследуемых. Однако при обследовании с использованием ультразвуковых методов варикоцеле обнаруживается у 35 % мужчин репродуктивного возраста. Во время призыва на военную службу варикоцеле выявляют у 5-7 % молодых людей, а наибольшая частота встречаемости патологии приходится на возраст 14-15 лет – 19,3 %. У детей до 10 лет варикозное расширение вен семенного канатика наблюдается в 1-6 % случаев. В 80–98 % случаев варикоцеле локализуется слева, в 3–8 % — справа и 2 – 12 % случаев – варикоцеле бывает двусторонним.
Тем не менее, если рассмотреть структуру причин мужского бесплодия, варикоцеле является основным фактором, вызывающим инфертильность:

• у 60 % больных варикоцеле отмечают нарушение сперматогенной функции яичек,
• у 40 % мужчин, обследуемых по поводу бесплодия, обнаруживают варикоцеле.

Таким образом, лечение варикоцеле прежде всего должно быть направлено на профилактику и лечение мужского бесплодия.

Кровоснабжение яичек в норме

Яичко, как и любой другой орган, получает необходимое для осуществления своих функций питание посредством кровеносных сосудов – артерий и вен. Особенностью венозной системы яичка является то, что сосуды располагаются не отдельными стволами, а образуют сеть связанных между собой мелких вен – лозовидное сплетение, или plexus pampiniformis, в которое оттекает кровь от яичка, его придатка, семявыносящего протока, а также частично от мышцы поднимающей яичко. Сливаясь между собой, сосуды лозовидного сплетения образуют яичковую вену, через которую кровь оттекает в сосуды брюшной полости (левую почечную или нижнюю полую вену).

Кроме того, существует связь между лозовидным сплетением и венозными стволами других анатомических областей: соседнего яичка, кожи мошонки (при расширении этих сосудов образуются типичные для варикоцеле венозные узелки), паховой области. Именно благодаря наличию этих связей (анастомозов) возможен нормальный венозный отток от яичка после проведения окклюзирующих операций. С другой стороны, если данные анастомозы не выражены, то возможен послеоперационный рецидив варикоцеле, так как неразвитые шунтирующие сосуды не способны отвести кровь от яичка. В связи с этим, в последнее время для лечения варикоцеле используется метод микрохирургического создания венозных анастомозов, который позволяет создать нормальный венозный отток от яичка независимо от степени развития связей лозовидного сплетения с другими венозными коллекторами.

Варикоцеле у детей и подростков

Существование варикоцеле у детей поднимает вопрос о целесообразности профилактических мероприятий. Как показывают результаты исследований, варикоцеле у детей развивается одновременно с увеличением яичек в периоде полового созревания. До этого варикоцеле, как правило, отсутствует.

В возрасте от 10 до 20 лет варикоцеле I степени обнаруживалось у 18% мальчиков, II степени — у 12% и III степени — у 5%. К концу полового созревания частота варикоцеле выходит на плато.

Об ухудшении кровоснабжения пораженного яичка свидетельствует уменьшение его объема относительно второго органа, что подтверждается при проведении УЗИ с доплерографией.

При длительном существовании варикоцеле возникают дистрофические изменения зародышевого эпителия яичка и прогрессирующее поражение сосудов органа, что неизбежно ведет к снижению фертильности.

В настоящее время Европейская Ассоциация Урологов рекомендует проводить оперативное лечение варикоцеле детям и подросткам с доказанным рефлюксом крови в яичковую вену, т.е. с инструментально подтвержденным варикоцеле, не дожидаясь наступления пубертатного периода (полового созревания).

Учитывая необходимость максимального улучшения показателей репродуктивной функции, показано проведение микрохирургической операции, нормализующей кровообращение в яичке (микрохирургическая варикоцелэктомия).